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Systemische Aspekte des Hyperkinetischen SyndromsIngo Spitczok von Brisinski
Vortrag auf der Fachtagung "Hyperaktivität und Familientherapie" am 2.11.2001 in Glottertal
Gliederung: Kurze Geschichte der Systemischen Therapie - Diagnosen aus systemischer Sicht
- Bedeutung von Ursachen für die Therapie - Ausgewählte Konzepte Systemischer Therapie bei HKS
1940 publizierte Karl Ludwig von Bertalanffy seine Sichtweise vom Organismus als physikalisches System.
In den folgenden Jahren entstand dann die Familientherapie aufgrund der Idee, das psychische Störungen eines Familienmitglieds durch Störungen der Kommunikation innerhalb der Familie entstehen können.
In den fünfziger Jahren wurde von Gregory Bateson, Don Jackson, Jay Haley & John Weakland (1956) das Konzept der ‚doppelten Botschaft' (im Englischen ‚double bind theory') entwickelt: Man beobachtete in Familien von Patienten mit einer schizophrenen Erkrankung eine Art von Kommunikation, die als ‚doppelbödig' interpretiert wurde, und ging davon aus, dass unerfüllbare Botschaften (z. B. "tu das, was ich möchte, aber tu es freiwillig") als Ursache der schizophrenen Störung des Patienten anzusehen sind.
Don Jackson (1957) entwickelte das Konzept der Familienhomöostase, d. h. er ging davon aus, dass alle Familienmitglieder jeweils ein zueinander passendes Verhalten zeigen, um ein Gleichgewicht innerhalb der Familie zu erhalten. Ändert ein Familienmitglied sein Verhalten (z. B. durch Trennungsabsichten oder Alkoholproblem), so müssen die anderen Mitglieder der Familie ihr Verhalten ebenfalls ändern (z. B. in Form aggressiven Verhaltens), um das Gleichgewicht innerhalb der Familie zu erhalten.
Gregory Bateson (1967) brachte in den 60er Jahren kybernetische Erklärungsmodelle in die Familientherapie ein: Die Familie wird als ein Regelkreis angesehen, an dem der Therapeut durch gezielte Intervention von außen regeln kann.
In den 70er Jahren wurde Salvador Minuchins Strukturelle Familientherapie (1974) sehr populär: psychische Störungen wurden durch Nichteinhalten von Grenzen, insbesondere Generationsgrenzen, erklärt. Das hyperkinetische Verhalten eines Kindes wurde z. B. dadurch erklärt, dass die Eltern keine klaren elterlichen Grenzen ziehen, Entscheidungen dem Kind überlassen, das Kind die Rolle eines Erwachsenen einnimmt. Folgerichtig mussten Eltern und Kind durch gezielte Interventionen des Familientherapeuten dazu veranlasst werden, eine klassische Rollenverteilung einzunehmen, um die psychische Störung des Kindes zu beseitigen.
Mitte der 70er Jahre entwickelte aber auch Ernst von Glasersfeld (1974) das erkenntnistheoretische Konzept des Radikalen Konstruktivismus und ebnete damit den Weg zur Kybernetik 2ter Ordnung (Hoffman, 1987): Während die alten kybernetischen Modelle der Familientherapie (Kybernetik erster Ordnung) davon ausgegangen waren, dass der Therapeut als Beobachter von außen eine Instanz darstellt, die objektiv feststellen kann, welche schädlichen Verhaltensmuster in der Familie vorliegen und wie sich die Familie ändern muss, damit sich die psychische Störung des Kindes auflöst, wurde nun mit dem Konzept der Kybernetik 2ter Ordnung die Rolle des Therapeuten als subjektiver Beobachter gewürdigt. Aus konstruktivistischer Sicht kann kein Mensch eine objektive Wahrheit erfassen, sondern sich immer nur sein eigenes Bild davon machen. Insbesondere auch die biologischen Studien von Maturana und Varela (1980) in den 80er Jahren unterstrichen, dass jeder Mensch ein eigenständiges geschlossenes System ist und seine Wirklichkeit durch seine eigene subjektive Wahrnehmung selbst erzeugt. Es war nun klar, dass kein Therapeut objektiv wissen kann, wie sich die Mitglieder eines Familiensystems verhalten müssen, um das psychische Problem des Kindes zu beseitigen. Außerdem wurde das Konzept der Autopoiese entwickelt, d. h. der Autonomie jedes Menschen. Jeder Mensch lässt sich nur sehr begrenzt dauerhaft direktiv beeinflussen, da er als autonomes geschlossenes System nur die Informationen aufnimmt, die zu seiner Struktur passen. Aus diesem Verständnis heraus ist es kaum möglich, als Therapeut Familienmitglieder direktiv so zu beeinflussen, dass die psychische Störung des Kindes dauerhaft verschwindet. Das psychoanalytische Konzept vom ‚Widerstand' eines Individuums, wenn es sich nicht so verändert, wie es der Therapeut gern hätte, wurde durch das Konzept der Autonomie der Systemmitglieder ersetzt.
In den 80er Jahren wurde die lösungsorientierte Kurztherapie vor allem durch Steve deShazer (1985) zunehmend populär: Nicht die Erforschung von Ursachen in der Vergangenheit steht im Vordergrund, sondern die Suche nach Lösungen in der Zukunft. Es geht darum, die Situationen, in denen das Problem nicht auftaucht, auszubauen, und das Leben so einzurichten, dass das Problem schließlich gar nicht mehr auftritt.
Ebenfalls in den 80er Jahren begründete Ken Gergen (1985) das Konzept des Sozialen Konstruktionismus: Probleme entstehen dadurch, das in der Gesellschaft bestimmte Verhaltensweisen als Problem angesehen werden.
HKS oder nicht HKS - ist das hier die Frage?
Die Mehrzahl der Familien, mit denen ich zu tun habe, reagiert auf die Thematisierung der Diagnose ‚HKS' nicht so, dass sie nur noch Interesse an RitalinR hat. Ich vermittle den Familien allerdings auch nicht, dass ich objektiv feststellen kann, ob ihr Kind ein HKS hat oder nicht. Denn das kann ich nicht. Ich kann lediglich die Diagnose anbieten, wenn ich meine, dass sie passt, und erläutern, was eher dafür spricht und was eher dagegen.
Diagnosen sind Schlagzeilen zu Geschichten, die Klienten und Fachleute wie z. B. Lehrkräfte oder Kindergartenerzieherinnen erzählen (Spitczok von Brisinski, 2001b).
Nicht vergessen werden darf, dass es sich bei Diagnosen psychischer Störungen nach ICD-10 oder DSM-IV nicht um Tatsachen, sondern um Konstrukte handelt. In der Einführung zur deutschen Ausgabe des DSM-IV (APA, 1996) heißt es dazu ausdrücklich: "Dabei verführt die Scheinsicherheit einer operationalen Definition, die ja vielfach nichts anderes als das Resultat eines politisch determinierten Konsensusprozesses ist, dazu, den mit einem psychopathologischen Begriff gemeinten, oft komplexen Sachverhalt als Realität zu akzeptieren und nicht mehr genauer zu überprüfen."
Obwohl in der Bevölkerung die Ausprägung der Kernsymptome von nicht vorhanden bis stark ausgeprägt beobachtet werden kann und deshalb eigentlich ein dimensionaler Ansatz, etwa mit der Child Behavior Checklist (CBCL) oder einem anderen psychometrischen Verfahren angemessen wäre, wird nach wie vor ein kategorialer Ansatz, nämlich ‚Symptom liegt vor' oder ‚Symptom liegt nicht vor' bzw. ‚Diagnose passt' oder ‚Diagnose passt nicht' verwendet. Eine sehr willkürliche Angelegenheit. Trott (2001) fordert: "Die Diagnose Aufmerksamkeits-Hyperaktivitätsstörung erfolgt nicht kategorial, sondern dimensional. Dies ist für die Indikationsstellung für therapeutische Maßnahmen von größter Wichtigkeit."
Ein weiteres Problem: In ICD-10 und DSM-IV wird gefordert, dass die Kernsymptome in mehr als einer Situation in Erscheinung treten. Als Beispiel werden ‚zu hause, in der Klasse und in der Klinik' angegeben. Wie ist es aber nun, wenn die Kinder gar nicht stationär diagnostiziert werden, zu Hause aufgrund des lebhaften Lebensstils der Familie gar keine Kernsymptomatik den Eltern auffällt und das Kind in der Einzelsituation in der kinderpsychiatrischen Praxis auch eher unauffällig wirkt, also nur in der Klasse die HKS-Symptomatik zeigt? Darf dann die Diagnose nicht gestellt werden? Diese Festlegung ist völlig willkürlich. Studien, in denen belegt wird, das eine HKS-spezifische Behandlung Kindern, die nur in der Klasse deutlich ausgeprägte HKS-Symptome zeigen, nicht hilft, existieren nicht.
Es ist also nur begrenzt sinnvoll, das Ziel einer messerscharfen objektiven Diagnostik zu verfolgen (Ludewig, 1991). Viel wichtiger ist es, mit der Familie einen gemeinsamen Nenner zu finden hinsichtlich sinnvoller pädagogischer und therapeutischer Maßnahmen. Andernfalls besteht die Gefahr von ‚Widerstand' oder ‚Non-Compliance' oder die Familie sucht sich jemand anders, der besser zu ihnen und ihrem Problem passt.
Aspekte einer Stoffwechselstörung
Nehmen wir dennoch einmal an, ein solcher Test wäre etabliert. Hätte das zur Folge, dass sich die Behandlung auf die Verschreibung von Methylphenidat beschränkt?
Nun, zumindest beim Diabetes mellitus beschränkt sich die Behandlung keineswegs auf die Injektion von Insulin. Vielmehr bilden diätetische Maßnahmen und Lebensgestaltung die Basis der Behandlung. Für Betroffene und deren Familien wie für die behandelnden Ärzte ist klar, dass Aspekte der Lebensführung wie Steuerung von Kalorienverbrauch und Auswahl von Nahrungsmenge und -art unverzichtbar sind für eine erfolgreiche Diabetesbehandlung, ob nun mit oder ohne Insulin.
Auch muss die Anwendung des Insulins regelmäßig, mit Bedacht und mit einem sehr hohen Maß an Selbstverantwortung des Betroffenen und seiner Familie geschehen.
Zunächst zur Genetik:
Nun zu neurophysiologischen Untersuchungsmethoden:
Nehmen wir dennoch einmal an, eine organische Veränderung bei jedem Menschen mit HKS wäre bewiesen. Sollte das zur Folge haben, dass sich die Behandlung auf die Verschreibung von Methylphenidat beschränkt?
Die Einnahme von Methylphenidat wird von manchen Autoren (Ryffel 2001, Skrodzki 2001) mit dem Tragen einer Brille verglichen, um die biologische Sinnhaftigkeit der Einnahme von Methylphenidat bei ADS/ADHS zu unterstreichen. Beim Vergleich von Methylphenidat und Brille lassen sich aber auch noch einige andere Aspekte beleuchten. Dazu zunächst folgender Witz:
Treffen sich zwei Frauen, die sich seit ihrer Mädchenzeit nicht gesehen hatten.
Dieser Witz macht deutlich, wie Kurzsichtigkeit (Myopie) eng mit psychosozialen Prozessen verknüpft ist. Man kann Scharfsehen als organisch determinierte psychosoziale Fähigkeit bezeichnen: kurzsichtige Menschen, die aus Eitelkeit keine Brille tragen und, aus welchem Grund auch immer, auch keine Kontaktlinsen, finden sich immer wieder in schwierigen psychosozialen Situationen wieder, etwa, wenn sie etwas nicht lesen können oder Personen nicht wiedererkennen.
Die Gabe von Methylphenidat ist einfacher umzusetzen, als mehr Lehrkräfte einzustellen, die Lernbedingungen zu optimieren, Eltern und Lehrer zu qualifizieren, Psychotherapie durchzuführen, Wertmaßstäbe zu ändern. Dennoch wird kaum jemand bezweifeln, dass ein Teil der Kinder mit HKS kein Methylphenidat bräuchte, wenn die schulischen Bedingungen besser wären.
Ich möchte diese Ausführungen aber nicht als Klagelied verstanden wissen, sondern als Chancen für die Zukunft.
Ausgewählte Konzepte Systemischer Therapie bei HKS
Kontextorientierung - Lösungsorientierung
Kontextorientierung in Bezug auf schulische Probleme heißt, mit den Lehrkräften des Kindes und dem betroffenen Schüler zu beraten, welche Veränderungen im schulischen Alltag erfolgsversprechend und welche umsetzbar sind.
Lösungsorientierung heißt, sich auf Lösungen des Problems statt auf mögliche Ursachen zu konzentrieren: Oftmals gehen Lehrkräfte davon aus, das die Verhaltensprobleme in der Schule durch mangelnde Erziehung verursacht sind und haben die Eltern mehrfach dazu aufgefordert, ihr Kind konsequenter zu erziehen, oft ohne dauerhaften Erfolg. Hilfreicher ist es, zu beobachten, in welchen Situationen das Kind weniger Aufmerksamkeitsprobleme im Unterricht hat, und zu versuchen, diese Situationen auszubauen:
Kontextorientierung in Bezug auf familiäre Probleme heißt, nicht den Eltern vorzugeben, wie sie ‚richtig' mit ihrem Kind umgehen sollen, sondern gemeinsam auszuloten, was erfolgsversprechend und was von der Familie umsetzbar ist: Gangbare Lösungen für ein und dasselbe Problem können in unterschiedlichen Familien sehr unterschiedlich ausfallen (Spitczok von Brisinski, 2002a). Wenn ein Kind mit HKS z. B. positiv auf konsequente Erziehung reagiert, liegt es nahe, die Eltern anzuregen, konsequenter zu sein. Für manche Familien ist das auch tatsächlich ein Weg, die Probleme des Kindes zu verringern.
Auch gibt es Eltern, die in einer Zwickmühle stecken: Z. B. haben sie ihre eigene Erziehung als zu streng empfunden und sich vorgenommen, dies bei ihren Kindern anders zu machen. Bei vielen Kindern mit HKS gibt es zusätzlich das Problem, dass ein Elternteil ebenfalls eine HKS-Problematik hat. Wenn dann von diesem Elternteil verlangt wird, dem Kind einen ruhigen, strukturierten Alltag mit durchgängig gültigen Regeln und klaren Grenzen zu bieten, ist dies, vorsichtig ausgedrückt, nicht unbedingt erfolgsversprechend. Therapeuten reden bei all diesen Komplikationen gern vom ‚Widerstand' der Eltern oder von fehlender ‚Compliance'. Aus systemischer Sicht muss aber eher davon ausgegangen werden, dass der Therapeut es nicht geschafft hat, gemeinsam mit der Familie passende Lösungen zu entwickeln.
Aus meiner Sicht muss eine zeitgemäße systemische Therapie potentielle Ressourcen einer zusätzlichen medikamentösen Behandlung mit in Betracht ziehen. Dabei erscheint es mir wichtig, auch in der medikamentösen Behandlung systemische Konzepte anzuwenden (Spitczok von Brisinski, 2002b).
Aus meiner Sicht ist meine Brille (ich gehöre zur Mehrheit der Brillenträger) zwar vom Arzt verschrieben, aber sie ist nicht das Werkzeug des Arztes, sondern mein Werkzeug: Ich gebrauche die Brille. Der Arzt sucht eine passende Stärke für die Gläser aus (unter Berücksichtigung meiner Angaben) und füllt den ‚Bestellschein' aus. Analog verhält es sich mit Methylphenidat: Es ist das Werkzeug des Kindes. Eltern und Arzt/Therapeut sollten es darin unterstützen, mit diesem Werkzeug kompetent umzugehen.
Je mehr ein Therapeut nach Problemen in der Familie als Ursache der HKS-Symptomatik sucht, desto mehr ‚falsch positive Befunde' wird er auch finden: N=1 und unendlich viele Variablen führen unweigerlich zu einem großen Alpha-Fehler. Wenn versucht wird, all diese als ursächlich für die Störung angesehenen Interaktionsmuster zu behandeln, kann man u. U. Kind und Familie einen Bärendienst erweisen (Spitczok von Brisinski, 2001a). Furman und Ahola (1995, S. 61) schreiben dazu: "Als sie die Praxis betrat, hatte sie ihr Problem sozusagen in einer Plastiktüte dabei - wenn sie sie wieder verlässt, ist sie zum Zusammenbrechen beladen mit Plastiktüten, jede mit einem anderen Problem darin." Weiterhin schreiben sie (1996, S. 14): "Nach unserer Meinung sind TherapeutInnen so etwas wie Taschendiebe unter NudistInnen. Einige sehen Taschen vorne, andere sehen sie hinten, je nach ihrer Spezialisierung. Die TherapeutIn muß tatsächlich ihrer KlientIn Taschen aufnähen, um mit Taschendiebstahl anfangen zu können. Glücklicherweise sind KlientInnen überaus großzügig und lassen TherapeutInnen fast jede Art von Tasche aufnähen, um die TherapeutIn ihre Arbeit machen zu lassen. Wenn KlientInnen aber zeigen, daß sie sich beim Aufnähen unbehaglich fühlen, wird das schlicht Widerstand genannt."
Ressourcenorientierung
Wenn KlientInnen aber zeigen, dass sie sich beim Behängen mit Ressourcen unbehaglich fühlen, sollte sich die systemische TherapeutIn hüten, dies Widerstand zu nennen. Griesinger schrieb bereits 1845, dass nicht die Therapie die beste ist, die den Gefühlen des Arztes gut tut, sondern die, die dem Patienten hilft. Oder, anders ausgedrückt: Wenn die Familie die Therapiesitzung beginnt, hat sie ihr Problem in einer Plastiktüte dabei - wenn sie sie beendet, sollte sie gut beladen sein mit Plastiktüten, jede mit einer anderen Fähigkeit oder Lösung darin. Welche Plastiktüten wo und wann ausgepackt werden, obliegt der Familie.
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